Pagmentinar sa medikal nga mga rekord ug rekord: mga lagda ug mga kinahanglanon

Ang pagmentenar sa mga rekord sa medisina ug mga rekord nahimong bahin na karon sa trabaho sa health worker. Diha sa daghang mga institusyon ang mga espesyal nga arkibo gimugna alang sa mga papeles sa tanang matang. Sunod, tagda ang pamaagi alang sa pagpadayon sa medikal nga mga rekord.

Kinatibuk-ang impormasyon

Ang mga rekord sa medikal kinahanglan nga sabton isip usa ka sistema sa mga blangko nga mga porma. Gihimo kini alang sa pagrekord sa mga resulta sa diagnostic, therapeutic, sanitary-hygienic, preventive ug uban pang mga lakang. Ang dokumentong medikal gigamit usab sa pagsusi ug pag-synthesis sa impormasyon.

Porma

Ang federal nga lebel nga Order "On Maintenance of Medical Records" naghatag og espesyal nga mga lagda alang sa mga porma nga gigamit sa mga health care institution. Kadaghanan sa mga datos gitala sa lainlaing mga dokumento. Pananglitan, mahimo kini usa ka kasaysayan sa kaso, resulta sa pagtuon, reseta, usa ka referral sa usa ka diagnosis o therapy, ug uban pa. Ang pagmintinar sa dokumentong medikal nga accounting ug pagtaho naglangkob sa pagkompleto sa pipila ka mga seksyon, paghimo sa mga lamesa, tsart ug uban pa. Ang mga espesyalista kinahanglan nga makapuno sa gitakda nga sukaranang mga porma.

Basic Information

Ang pagmintinar sa medikal nga accounting ug pag-report nga dokumentasyon gipahigayon uban sa katuyoan sa pagkolekta ug sunod nga pag-summarize sa maong kasayuran sama sa:

• Pasaporte ug impormasyon sa demograpiya. Naglakip kini sa datos sa ngalan. Pasyente, tuig ug lugar sa iyang pagkatawo, mga paryente, mga piho nga mga kalihokan.
• Impormasyon mahitungod sa katungdanan ug istruktura sa mga institusyong medikal. Gipakita niini ang mga detalye sa mga kalihokan sa usa ka organisasyon. Pananglitan, kini mahimong impormasyon mahitungod sa posibilidad sa pagtuman sa usa ka partikular nga institusyon sa instrumental o laboratory diagnostics.
• Impormasyon sa estadistika-administratibo. Gihimo kini nga basehan alang sa sunod nga pag-ihap sa istatistika sa istatistika sa estado, maingon man sa mga parameter nga nagpakita sa mga kalihokan sa mga doktor, mga departamento ug mga institusyon sa kinatibuk-an. Ang ingon nga datos naglakip, pananglitan, ang katukma sa panghiling sumala sa WHO classifier, ang gitas-on sa pagpabilin sa pasyente sa pagtambal, ang lebel sa pagkaayo sa pasundayag sa pasyente, ug uban pa.
• Giplano nga mga timailhan. Kini naglakip sa kasayuran mahitungod sa mga kalihokan sa accounting ug sa ekonomiya sa mga institusyon.

Paghiusa sa impormasyon

Sa tanang susamang matang sa mga institusyon, ang pangunang medikal nga dokumentasyon gipadayon, nga gitukod sa lista, nga nagpakita sa matang sa dokumento (porma, journal, ug uban pa), format ug timing sa pagtipig niini. Ang mga sampol sa mga porma sa pagrehistro ug ang mga lagda alang sa pagkompleto niini anaa sa album nga gi-aprobahan sa Ministry of Health. Adunay mga piho nga mga lagda alang sa pagmentenar sa mga nag-unang medikal nga rekord. Naghatag sila alang sa paghiusa sa mga securities. Ang kasamtangan nga mga porma sa pagdumala sa medikal nga rekord naghimo sa mas sayon nga pagproseso sa kasayuran. Ang gi-aprubahan sa mga sumbanan sa Ministry of Health gipahiangay alang sa pag-analisar sa makina nga gamit ang mga computer.

Pagpadayon sa mga rekord sa medikal ug mga taho: mga nag-unang buluhaton

Ang mga porma nga puno sa mga sumbanan nagpakita sa kasangkaran ug kinaiya sa mga kalihokan sa mga institusyon. Pananglitan, ang pagmentenar sa mga rekord sa medisina sa usa ka polyclinic gikinahanglan alang sa dugang nga pagplano sa mga kalihokan nga nagtumong sa pagpauswag sa kahimtang sa panglawas ug pagtabang sa mga lungsuranon. Dugang pa, ang impormasyon sa estadistika gihatag sa mga awtoridad sa panglawas sa nagkalainlaing ang-ang. Ang pag-obserbar sa mga kalagdaan sa pagdumala sa nag-unang dokumentong medikal, ang mga espesyalista nag-amot sa pagporma sa usa ka igo nga pagtan-aw sa ka epektibo sa mga institusyon sa kinatibuk-an

Mga batakang sumbanan alang sa pagpuno

Lakip sa labing importante nga mga kinahanglanon nga gipahamtang sa dokumentasyon mao ang:

• Pagkabatan-on ug pagkakompleto sa mga rekord.
• Medical literacy.
• Paglaum.

Ang mga medikal nga rekord mga papel nga adunay opisyal nga katuyoan lamang. Niining bahina, kini kinahanglan nga magamit sa mga mogamit niini sa usa ka propesyonal nga lebel.

Pasyente nga kard

Giisip kini nga nag-unang medikal nga dokumento. Ang kard magsugod sa matag bisita. Ang kinaiya sa patolohiya, ang kasubsob ug gidugayon sa mga pagbisita, ang diagnosis, ang gitudlo nga therapy wala'y epekto sa mga kinahanglanon alang sa pagdumala sa medikal nga rekord. Ingon nga usa ka lagda, ang kard napuno sa matag pagbisita ngadto sa doktor. Ang espesyalista mosulod sa kasayuran mahitungod sa mga reklamo sa pasyente, nadayagnos, gireseta nga mga tambal, ang kurso sa therapy ug ang pagka-epektibo niini.

Ang mga detalye sa mapa

Ang mga lagda alang sa pagkompleto niini nga dokumento, ingon man ang uban pang mga securities sa medical institution, gitakda sa espesyal nga mando sa Ministry of Health sa 2004. Sa partikular, ang mga espesyalista gisugo sa paghimo sa datos sa kard nga temporaryo ug permanente. Ang naulahi naglakip sa daghang mga butang nga kinahanglan mapuno. Una sa tanan, kini ang personal nga datos sa pasyente. Gikinahanglan usab ang paghimo sa usa ka lamesa sa lunsay nga mga pagdayagnos. Kini anaa sa hapin sa kard. Ang kasayuran mahitungod sa disability ug uban pang grabe nga mga pathology gitawag usab nga permanenteng impormasyon. Ug, sa katapusan, ang gidaghanon sa mga butang nga kinahanglang mapuno naglakip sa mga resulta sa giplano nga inspeksyon. Ang lain nga kard gitukod alang sa matag pasyente sa ospital, maingon man sa departamento sa ospital. Usa ka espesyal nga sample ang puno sa panahon sa pagbakwit.

Pagsulat sa mga epicrisis

Ang pagpadayon sa mga rekord sa medisina sa usa ka polyclinic naglakip dili lamang sa pagkolekta sa mga impormasyon nga direkta sa institusyon nga gibisita sa pasyente. Ang card usab nagtala sa mga datos mahitungod sa pagtambal nga nahitabo sa gawas niini. Tungod niini, ang usa ka sinulat nga pang-epiko gigamit. Kung ang usa ka tawo gitambalan sa usa ka panahon sa ospital, ang iyang kard, sa natural, sulod niining panahona anaa sa institusyon diin siya anaa sa rehistro. Tungod kay ang mga lagda alang sa pagdumala sa medikal nga mga rekord kinahanglan nga maglakip sa tanan niini nga kasayuran mahitungod sa panglawas sa usa ka lungsuranon, gihimo ang usa ka kinuha gikan sa iyang kasaysayan sa medisina. Ang epicrisis sa pagtangtang gibutang sa mapa.

Mga medikal nga rekord sa ospital

Gawas pa sa ubang mga dokumento nga gi-establisar sa Ministry of Health, usa ka espesyal nga porma ang napuno niini nga institusyon. Kini ang porma nga 027 / y. Gipulihan niini ang mga epicrisis sa pagtangtang. Ang nahuman nga porma nga 027 / y gipagula direkta sa ospital. Kini nga tabang usab gigamit sa mga kaso kung gikinahanglan aron madugangan ang kasayuran sa usa ka card nga adunay kasayuran gikan sa lain. Ang ingon nga mga sitwasyon motungha, ilabi na, kung ang pasyente giduaw sa daghang mga institusyon sa makausa. Tungod kay ang mga kalagdaan sa medikal nga dokumentasyon kanunay nga nag-obligar sa pasyente sa kard nga dili masakpan gikan sa ospital o polyclinic, kini gihimo sa pipila niini nga kaso.

Mga bahin sa pagpuno

Sa pagkatinuod, ang mga epicrisis sa pagpahawa, sama sa porma nga 027 / y, usa ka mubo nga kasaysayan sa medisina. Gipagawas kini human sa pagtangtang gikan sa institusyon. Sa pagkatinuod, busa, ang dokumento gitawag - pag-discharge. Kini nagpakita sa mga resulta sa pagtambal. Dinhi kini giingon nga kini nga dokumento, sa prinsipyo, usa ka matang sa kasagaran sa kinatibuk-ang kahulugan sa pulong. Ang naulahi nagbuhat isip konklusyon, usa ka paghukom mahitungod sa mga hinungdan sa patolohiya, ang proseso ug kinaiya sa therapy, pagbag-o sa kondisyon sa pasyente, ang sangputanan sa pagtambal, ug uban pa.

Mga pangutana

Kini nga mga dokumento adunay ilang kaugalingong mga detalye. Gikan sa ubang mga papel, nagkalahi sila sa direktiba ug direktang komunikasyon direkta sa mga pasyente. Ang naulahi tungod sa kamatuoran nga sila pormal nga gigamit alang sa katuyoan sa pagbalhin ngadto sa pasyente alang sa presentasyon sa dapit nga gipangayo. Sa pinakalapnag nga porma, ang tabang usa ka matang sa paghulagway. Apan, sa praktis dili daghan kaayo. Kasagaran, ang mga pakisayran adunay pagkunhod nga porma. Usa sa labing makapahingangha nga mga pananglitan mao ang mga epicrisis nga gihisgutan sa ibabaw. O pagtabang sa kindergarten o sa eskwelahan.

Kasagaran nga mga sayop nga sulud

Lakip sa labing kanunay nga paglapas sa dokumentasyon sa institusyon mao ang mosunod:

• Wala'y mga katarungan sa pagpaospital, clinical ug preliminary diagnoses.
• Mga kakulangan sa paghulagway sa mga reklamo, tumong nga pagsusi, anamnesis.
• Kakulang sa mga hinungdan alang sa bisan unsa nga mga interbensyon.
• Sayup nga pagrehistro sa mga rekord sa gireseta nga tambal.
• Kakulang sa kahibalo sa pasyente ug iyang boluntaryong pag-uyon nga mangilabot.
• Taas nga informative epicrisis, rekord sa mga consultant, diaries.
• Wala'y timailhan sa resulta sa mga pamaagi sa pagtambal.
• Ang dili paglakip sa dokumento sa panahon sa pag-usisa sa pasyente pinaagi sa usa ka doktor o mga konsultant, maingon man mga datos sa pagpahigayon sa operasyon nga pamaagi.
• Ang pormal nga kinaiyahan sa kasayuran, pagkawalay pagsalig ug pagpasagad sa pagpuno, nabuak nga kronolohiya sa pagpresentar sa kasayuran. Wala sa pirma sa nag-atiman nga doktor o sa pangulo sa departamento.
• Wala'y kasayuran sa dinamikong obserbasyon sa pasyente ug episodic nga epicrisis.

Kinahanglan nga matikdan nga daghang mga descriptive nga mga dokumento, ilabi na, usa ka epicrisis sa pagtangtang o usa ka kasaysayan sa medikal nga direkta, nagkinahanglan og dakong paningkamot gikan sa usa ka espesyalista. Bisan pa niana, imposible nga buhaton kon wala ang pamaagi alang sa pagpuno niini.

Sa konklusyon

Ang balaud nga nagkontrol sa sistema sa pag-atiman sa panglawas kanunay nga gipaayo. Ang internasyonal nga mga sumbanan gihunahuna, ang bag-ong mga lagda gisagop mahitungod sa pagpuno ug pagtipig sa mga dokumento sa accounting ug pagtaho sa mga institusyon. Sa lebel sa gobyerno, ang tahas mao ang paghatag sa mga empleyado sa labing epektibo nga mga himan alang sa pagkolekta ug pagsumada sa datos. Sa samang higayon, ang estado naghimo ug usa ka tumong aron mapadali ang trabaho sa doktor, maghimo og mga kondisyon diin ang pagpatuman sa mga may kalabutan nga mga dokumento dili makabalda sa iyang pangunang kalihokan, apan makatampo niini. Ang hanas nga pagdumala sa mga rekord sa medisina adunay labing importante nga kahimtang ug sosyal nga kahulogan karon.