Acute kasingkasing kapakyasan: sintomas sa atubangan sa iyang kamatayon ug sa first aid

Matag tuig, ang sakit sa Cardiovascular sistema paingon sa kamatayon sa labaw pa kay sa 17 ka milyon nga tawo sa tibuok kalibotan. Lamang 10% sa maong pathologies mga congenital. Ang kadaghanan sa mga sakit nag-ingon mahitabo sa usa ka background sa kapit-os ug mga kabus nga pamaagi sa kinabuhi sa mga modernong tawo. Sa niini nga artikulo atong tan-awon sa kon unsay congestive kasingkasing kapakyasan.

Sintomas sa kamatayon ug komplikasyon nga moresulta gikan sa Patolohiya, pamaagi sa pagdayagnos ug pagtambal sa sakit, sa mga matang ug mga matang sa mga sakit - impormasyon sa tanan niini nga mga isyu nga makita sa sa mga materyal sa sa atong review. Dugang pa, ang artikulo naghisgot sa mga lagda sa panggawi, nga mahimong mapuslanon alang sa bisan kinsa kanato. Ang abilidad sa paglihok sa usa ka emergency naghatag sa kadaghanan sa mga kaso, sa pagpreserbar sa kinabuhi sa tawo. Busa, ang usa ka may mahibalo kon unsa nga unang pagtabang alang sa mahait nga kasingkasing kapakyasan.

Ang konsepto sa kapakyasan sa kasingkasing

Kasingkasing kapakyasan (HF) - Patolohiya, sa diin ang mga kasingkasing sa paghunong sa paghatag sa gikinahanglan nga kantidad sa lawas tissue sa dugo. Kini mao ang usa ka sangputanan sa ningdaot abilidad sa kasingkasing kaunoran (myocardium) nga mobiya. CH kasagaran mosangpot sa grabe nga clinical mga pagpakita, lakip na ang pulmonary edema, infarction, cardiogenic shock.

Disease delikado sa mga lalaki ug mga babaye, apan ang ulahing mga pag-antos gikan sa sakit niini nga mas kanunay. Pagka-mortal mao ang igo nga hatag-as nga diha sa Patolohiya. Kapeligrohan sa kinabuhi sa tawo adunay bisan unsa sa mga pagpakita tungod sa mga sakit sama sa congestive kasingkasing kapakyasan. Sintomas sa atubangan sa iyang kamatayon, nga gitawag sa medisina kalit, kaayo nga nagkalainlain. agad sila sa nga matang sa mga sakit mahitabo. Pinaagi sa kinaiyahan sa sa sinugdanan sa kapakyasan sa kasingkasing mao ang mga inila:

• Myocardial kasingkasing kapakyasan - usa ka Patolohiya nga mao ang resulta sa direkta nga kadaot sa sa kasingkasing kaunoran tungod sa usa ka paglapas sa enerhiya metabolismo. Kini nga matang sa kapakyasan sa kasingkasing mosangpot sa molihok sa paghugtong ug kalingawan sa kasingkasing.
• Overload sa kasingkasing kapakyasan - usa ka Patolohiya nga og ingon nga sa usa ka resulta sa usa ka dako nga load sa kasingkasing. Kini nga matang sa pipila ka mga kaso sa pagpalambo sa background sa sakit sa kasingkasing.
• Hiniusa nga kasingkasing kapakyasan - usa ka matang sa Patolohiya, nga kombinar ang duha ka sa ibabaw-nga gihisgotan rason.

Mga klase sa kapakyasan sa kasingkasing

Sa petsa, adunay nagkalain-laing mga criteria nga ang sakit gibahin ngadto sa matang o mga matang. Medisina, adunay mga pipila ka mga klasipikasyon sistema sa (Russian, European, American), apan ang labing popular nga mga sistema gisugyot sa US kardiologo. Subay sa niini nga pamaagi mao ang upat ka mga klase sa sakit:

• Grade 1, diin ang pasyente motungha dyspnea aktibo nga motion, alang sa panig-ingnan, mga lakang mabanhaw ngadto sa usa ka ang-ang sa ibabaw sa ikatulo nga andana.
• Grade 2, diin didto dyspnea bisan sa ubos nga load - sa diha nga ang pagbayaw sa una o ikaduhang andana. Kini mao ang namatikdan mikunhod pisikal nga kalihokan sa tawo.
• Grade 3, diin ang kasingkasing kapakyasan mao ang mamatikdan sa ubos nga mga karga, alang sa panig-ingnan sa diha nga naglakaw, apan quiescent sakit sintomas mawala.
• Grade 4, sa diin ang mga sintomas mahitabo bisan pa sa pagpahulay, ug ang usa ka gamay nga ehersisyo modala ngadto sa seryoso nga paglapas sa sa kasingkasing ug sa bug-os nga Cardiovascular nga sistema ingon nga sa usa ka bug-os nga.

nga klasipikasyon CH

Patolohiya mahimong giklasipikar sumala sa pipila ka mga criteria. Depende sa clinical hulagway sa medisina sakit nga nailhan mahait ug laygay nga kasingkasing kapakyasan.

Acute nga kasingkasing kapakyasan (AHF) - usa ka sakit diin pathological mga simtoma paspas (sa sulod sa mga oras). Ingon sa usa ka pagmando sa, batok sa background sa uban pang mga sakit sa mga vascular nga sistema ug adunay usa ka mahait nga kasingkasing kapakyasan.

Infarction, myocarditis ug uban pang mga mga sakit mahimong usa ka hinungdan alang sa sakit nag-ingon, tungod kay ubos niini nga pathologies, kasingkasing kaunoran mga selula mamatay tungod sa lokal nga mga circulatory disorder. Och mahimo usab moresulta gikan sa bali sa wala ventricular kuta, acute kapakyasan sa mga balbula (ang aorta ug mitral). Sa pipila ka mga kaso, Patolohiya og walay sa wala pa nga paglapas.

Och - na insidious sakit tungod kay kini hinungdan sa usa ka masakit nga kahimtang sa ubang mga sistema sa lawas. Komplikasyon sa mahait nga kasingkasing kapakyasan sa kasagaran makaapekto dili lamang sa mga kasingkasing apan usab sa respiratory nga sistema, hinungdan sa pulmonary edema, kasingkasing hubak, cardiogenic shock.

Laygay nga kasingkasing kapakyasan - usa ka sakit diin ang Patolohiya ang nag-umol sa hinay-hinay, sa ibabaw sa mga semana, mga bulan o bisan mga tuig. Kini mahitabo batok sa usa ka background sa sakit sa kasingkasing, alta presyon o dugay nga anemia.

Matang sa DOS sa matang sa hemodynamics

Depende sa matang sa hemodynamic kinaiya localization sa Patolohiya, didto mao ang mga mosunod nga mga matang sa mahait nga kasingkasing kapakyasan:

• DOS uban sa congestive hemodynamics.
• DOS uban sa hypokinetic hemodynamics.

Hemodynamics - mao sa dagan sa dugo pinaagi sa mga sudlanan, nga hinungdan sa dako nga pressure sa lain-laing mga dapit sa sistema sa sirkulasyon. Kini nailhan nga ang mga nagalihok sa dugo gikan sa usa ka rehiyon sa mas taas nga pressure sa ubos-ubos.

Ang pressure agad sa viscosity sa dugo, ug ang pagsukol sa mga kuta sa dugo sa mga sudlanan sa ubos. DOS uban sa congestive hemodynamics mahimong makaapekto sa tuo o sa wala nga bentrikulo sa kasingkasing. Subay sa kalainan niini:

• Acute nga too ventricular kapakyasan, sa diin ang mga ugat stasis ang obserbahan sa usa ka dako nga lingin sa dugo, ie. E. Makaapektar sa hapit tanan nga mga organo ug mga tisyu.
• Acute mibiya sa ventricular kapakyasan, sa diin ang mga ugat stasis mahitabo sa pulmonary dugo. Patolohiya makahatag ug kasamok sa gas exchange diha sa mga baga, ug modala ngadto sa sa pagpalambo sa pulmonary edema o sa kasingkasing hika. Busa, batok sa background sa maong usa ka paglapas mahitabo mahait pulmonary sakit sa kasingkasing.

DOS sa hypokinetic hemodynamics

Acute kasingkasing kapakyasan sa panahon sa usa ka hypokinetic hemodynamics - sa usa ka Patolohiya tungod sa cardiogenic shock - usa ka mahait nga pagkunhod sa abilidad sa myocardium sa kontrata, nga miresulta sa pagkabalda sa suplay sa dugo sa tanan nga mga tisyu sa lawas.

ila:

• Arrhythmic shock, nga mao ang usa ka resulta sa sa kasingkasing rhythm disorder.
• Ukno Shock - sa usa ka reaksyon sa kasakit.
• Ang matuod nga mga cardiogenic shock - pathological nga kahimtang nga mahitabo sa diha nga samad sa wala nga ventricular tissue, ug ang samad nga dapit mao ang labing menos 50%. Paglapas, ingon sa usa ka pagmando sa, mas prone sa mga tawo sa ibabaw sa 60 ka tuig sa edad; mga tawo nga may usa ka ikaduha nga pag-atake sa kasingkasing; mga pasyente uban sa hypertension ug diabetes mellitus.

Importante, cardiogenic shock ang kinaiya sa kasakit, kalit nga presyon sa dugo pagkunhod sa minimum mga mithi (ngadto sa 0), filiform pulso, luspad nga panit. Patolohiya mahimong sunod mobalhin sa pulmonary edema o moresulta gikan sa pantog kapakyasan.

Hinungdan sa pagtumaw sa och

Ang pagpalambo sa kapakyasan sa kasingkasing uban sa mahait nga dalan, ang pasyente mahimong nag-una sa usa ka kanhi engkwentro mga sakit sa vascular nga sistema. Ingon nga mga kahimtang naglakip sa:

• sakit sa kasingkasing tungod sa kadaot sa sa kasingkasing kaunoran, padulong ngadto sa usa ka mahait nga pagkunhod sa myocardium abilidad sa kontrata;
• laygay nga kasingkasing kapakyasan, nga mga higayon sa diha nga sa normal nga suplay sa dugo sa mga organo ug mga tisyu;
• kadaot sa sa integridad sa mga balbula sa kasingkasing ug sa mga tubo;
• panagtigum, panagtingub sa fluid sa pericardium, nga mosangpot ngadto sa usa ka paglapas sa sa husto nga rate sa kasingkasing tungod sa pagpit-os nga gihimo sa ibabaw sa mga lungag sa kasingkasing (kini Patolohiya gitawag kasingkasing tamponade);
• thickening sa mga paril sa kasingkasing - myocardial hypertrophy;
• hypertensive krisis - nagtimaan sa presyon sa dugo abnormalidad.

noncardiac hinungdan

Dugang pa sa mga problema uban sa mga kasingkasing sa mga pagtunga sa sakit nag-ingon mahimo nga naangin sa Patolohiya nakig-uban sa hatag-as nga dugo sa pulmonary dugo. Sakit nga mosangpot ngadto sa usa ka panghiling sa "acute kasingkasing kapakyasan":

• stroke - paglapas utok sirkulasyon, nga nagahagit sa iyang nadaot nga tisyu ug kinatibuk utok function disorder;

• thromboembolism ugat sa baga (sa sakit mahitabo nga ingon sa usa ka resulta sa blockage sa pulmonary ugat, ingon man usab sa iyang mga proseso sa dugo clots (thrombi), ang labing sagad nga dugo clots mahitabo sa mayor nga pelvic ug ubos nga bahin sa lawas kaugatan);
• baga nga sakit - sa usa ka panghubag sa mga bronchi (bronchitis), panghubag sa mga baga tissue (pneumonitis);
• dysrhythmia sa kasingkasing rate (acceleration o deceleration) - tachyarrhythmia, bradyarrhythmia;
• impeksiyon tungod sa nagkalain-laing mga pathogens.

Adunay usab sa mga butang paingon sa kalamboan sa kapakyasan sa kasingkasing, apan dili usa ka pagpakita sa mga sakit sa bisan unsa nga sistema sa organ. Kini naglakip sa:

• operasyon;
• kadaot ug utok kadaot;
• makahilo nga pag-atake sa kasingkasing kaunoran - alkohol, agresibo exposure drug;
• kasingkasing-sa baga machine, ang paggamit sa nga mosangpot ngadto sa pipila ka mga sangputanan;
• electrotrauma - epekto sa lawas sa electric kasamtangan;
• psycho-emosyonal o pisikal nga paningkamot.

Panghiling sa mahait nga kasingkasing kapakyasan

Pagdayagnos kapakyasan kasingkasing sa panguna gitumong ngadto sa mga determinasyon sa mga hinungdan nga nagdala ngadto sa kalamboan sa patolohiya. Sa wala pa pagtuman sa laboratory tests ug manipulasyon sa paggamit sa medikal nga ekipo, ang doktor motino pinaagi sa panag-istoryahanay uban sa pasyente sa presensya o pagkawala sa iyang kinabuhi sa nagkalain-laing mga hinungdan sa kalamboan sa mga sakit sama sa mahait nga kasingkasing kapakyasan. Sintomas sa kamatayon (kalit) mahitabo sulod sa 24 ka oras, daw maluya, ug ang usa ka specialist nga tahas - dili mawad-an sa panahon, ug sa pagkuha sa asoy sa tanan nga mga reklamo sa mga pasyente sa diha nga sa mahimo sa pag-establisar sa husto nga panghiling.

Ang nag-unang pamaagi sa research nga gigamit sa panghiling sa AHF, naglakip sa:

• sa usa ka electrocardiogram;
• echocardiogram;

• dughan X-ray;
• kinatibuk-ang ug abante nga test sa dugo;
• usahay Kini gigamit alang sa panghiling och cardiovisor - lalang baruganan sa operasyon mao ang walay lain-laing gikan sa electrocardiograph.

diagnostic criteria

Ang mayor nga ug labing silot sa ilhanan sa mahait nga kasingkasing kapakyasan kasamtangan mahimong gitawag sinus tachycardia - pagporma supraventricular tachyarrhythmias, nga ang kinaiya mao ang Accelerated sinus ritmo - sa frequency sa mga contractions sa kasingkasing sa usa ka hamtong nga mao ang labaw pa kay sa 100 matag minuto. Graphic display sa kalihokan sa kasingkasing ilustrar sa enhanced utlanan awtoridad wala o tuo. Dugang pa, sa ibabaw sa o sa ibabaw sa xiphoid proseso ikatulo tono makita.

Mahait congestive tuo sa kasingkasing kapakyasan manifests sa iyang kaugalingon diha sa pipila ka mga bahin:

• cervical ugat ug hepatic kaugatan sa swell ug mohupong:
• taas nga presyon sa ugat;

• pagdugang sa atay, jaundice sheets;
• bahin sa lawas nga nagapatong;
• cyanosis tudlo atubang (igdulungog, suwang, ilong);
• ang pasyente adunay grabeng kasakit sa iyang tuo nga ibabaw nga quadrant;
• ECG nagtala sa kasingkasing kalit overload sa tuo nga bentrikulo ug sa atrium, nga makita sa taas nga talinis nga mga ngipon.

Timailhan sa husto kapakyasan kasingkasing tin-aw nga gipadayag sa X-ray ug electrocardiogram. Ang katapusan nga yugto sa niini nga matang sa sakit sa kasingkasing mosangpot sa pagkahurot sa lawas, pagpakunhod sa ang-ang sa protina sa dugo, ug kasamok sa timbangan asin sa lawas.

Mga timailhan sa wala nga ventricular kapakyasan ug cardiogenic shock

Sa baylo, sa atubangan sa mahait nga wala ventricular kapakyasan sa congestive hemodynamics ebidensya sa usa ka gidaghanon sa mga mosunod nga mga bahin:

• shortness sa gininhawa, usahay milingi ngadto sa hubak;
• paroxysmal uga nga ubo, expectoration usahay frothy, nga gipagawas gikan sa baba o sa ilong;
• sa atubangan sa basa nga les nga nakadungog sa ibabaw sa tibuok nawong sa dughan.

Adunay usa ka gidaghanon sa mga kinaiya sintomas sa cardiogenic shock, nga mao:

• Ang presyon sa dugo sa pasyente sa tulo ngadto sa mga prinsipyo sa 90-80 mm Hg. Art. ug bisan dili kaayo. Kon ang usa ka tawo nag-antos sa hypertension, mao ang usa ka timaan sa shock sa kahaponon sa 30 mm Hg. Art. gikan sa adlaw-adlaw nga indibidwal nga ang-ang.
• mikunhod pulso sa presyon - ubos pa kay sa 25-20 mm Hg. Art.
• Katahap sa cardiogenic shock kinahanglan hinungdan nangaluspad sa panit, ug ang iyang kabugnaw. Kini nga mga pagpakita nagpadayag sa usa ka paglapas sa microcirculation sa mga tisyu sa lawas.

Uban sa tawo nga nakakaplag sa ibabaw sa sintomas sa Patolohiya, kinahanglan adunay usa ka serye sa mga panghitabo sa wala pa ang pag-abot sa mga specialist. (. Stroke, atake sa kasingkasing, ug uban pa) sa unang tabang alang sa mahait nga kasingkasing kapakyasan kinahanglan nga gitumong aron sa pagsiguro nga:

• arrange access sa lab-as nga hangin;
• sa pagsiguro sa pinahigda nga posisyon sa mga pasyente (kon siya walay mga timailhan sa wala nga ventricular kapakyasan);
• naghupot analgesic epekto.

Pagtambal sa mga mahait nga kasingkasing kapakyasan

Pagtambal sa kapakyasan sa kasingkasing - sa usa ka komplikado nga therapy nagtumong, una ug labaw sa tanan, aron sa pagsiguro nga:

• pagwagtang sa overload kasingkasing kaunoran - sukod niini nga makab-ot pinaagi sa paggamit sa mga drugas nga presyon sa dugo, ug ang kasingkasing rate;
• pagdakop sa mga sintomas sa sakit (terapyutik mga lakang magdepende sa sakit pagpakita pagpakita).

Kon DOS nga palambo ingon sa usa ka resulta sa myocardial infarction, kini mao ang gikinahanglan sa diha nga sa mahimo aron sa pagpasig-uli sa coronary dagan ugat sa dugo. Kasagaran, ang kahimtang maoy hinungdan sa infarct ugat thrombosis, pag-amuma sa mga kasingkasing. Tambal makatabang sa dugo clot sa bug-os sa pagpasig-uli patency sa sudlanan sa dugo ug sa stabilize kahimtang sa pasyente.

Ang labing popular nga pamaagi sa niini nga kaso mao ang giisip sa thrombolysis, apan ang pamaagi kinahanglan nga gihimo sa diha nga sa mahimo human sa sinugdan, sugod sa infarction hangtud nga ang clot mao ang pa "lab-as". Unang tabang alang sa mahait nga kasingkasing kapakyasan naglakip sa paggamit sa mga drugas (thrombolytics), kansang aksyon nagtumong sa sa pagkabungkag sa dugo clots. Tambal ipangalagad gina, ang ilang rate sa penetration ngadto sa organismo mao ang hugot nga gikontrolar.

Pagtambal sa acute kapakyasan (tuo ventricular) uban sa congestive hemodynamics naglakip sa pagtangtang hinungdan niini hinungdan, - .. Status asthmaticus, dugo clots sa pulmonary ugat, ug uban pa Sugod therapy destinasyon pasyente "nitroglycerin" o "Furosemide" sa diha nga gihiusa nga Patolohiya cardiogenic shock gigamit inotropic nagpasabot. Sa kombinasyon uban sa mga lakang sa ibabaw nga gidala sa gawas sa oksiheno inhalation pinaagi sa catheter.

Psychomotor kasamok magpadayon narcotic analgesic, sama sa "morpina", nga pagmobu, pagminus sa mga buhat sa mga respiratory kaunoran ug pagmobu, pagminus stress sa kasingkasing.

Pagwagtang sa wala nga ventricular kapakyasan sintomas

Stagnation sa dugo sa pulmonary sagad mosangpot sa grabe nga mga sangputanan sama sa pulmonary edema. Sa diha nga ang maong mga iregularidad mga pasyente nga gimando sa pagpangalagad "nitroglycerin" pagpasulod sa ugat.

Kung ang pagkawala sa acute left ventricular uban sa Congestive hemodynamics inubanan sa cardiogenic shock, ang pagdumala sa "Dobutamine" o "Noradrenaline" gihatag sa intravena. Adunay mga kasagaran nga mga kaso diin kini nga mga droga gihiusa sa usa ka komplikado nga paagi.

Ang paghugno gipahunong uban sa tabang sa mga ahente sa pagbuak sa bula.

Kon ang hemodynamics magpalig-on, apan ang mga timailhan sa pulmonary edema magpadayon, ang pasyente gitudlo nga glucocorticoids. Sa kini nga kaso, ang unang tabang alang sa pagkaputol sa kasingkasing nga mahait makatabang sa pagpakunhod sa katin-awan sa mga membrana.

Ang Therapy nga may cardiogenic shock nagsugod sa pagtaas sa cardiac output, kung wala ang manifestations sa congestive heart failure, naglakip kini sa pagpaila sa mga substitutes sa plasma. Kini nga pamaagi gihimo lamang ubos sa kontrol sa kasingkasing, presyon sa dugo ug respirasyon. Kon ang usa ka dako nga pagkawala sa fluid nahitabo sa dili pa magsugod ang grabeng sakit sa kasingkasing, usa ka solusyon sa sodium chloride ang gigamit.

Ang pagwagtang sa mga simtomas sa patolohiya, siyempre, sa una mao ang paggamit sa mga medisina, apan kung ang mga lakang nga gikuha dili mosangpot sa tukmang epekto, mahimo nimong gamiton ang husto nga paagi - paghimo sa hemodynamic nga kahupayan pinaagi sa paggamit sa mga tourniquets ngadto sa mga ugat sa mga tumoy.

Sa mga kaso diin ang konserbatibo nga medisina walay gahum, pag-opera sa pag-opera. Niining paagiha mawagtang ang mga problema nga nalangkit sa pagbabag sa mga arteriya, ang pagpuli sa mga balbula sa kasingkasing. Ang pagpalig-on sa rhythm sa kasingkasing makatabang sa pag-instalar sa pacemaker o defibrillator.

Paglikay

Ang pinakamaayo nga pamaagi aron mapugngan ang pag-uswag sa patolohiya mao ang pagtan-aw sa yano nga mga kalagdaan, nga mao ang paggiya sa usa ka himsog nga pamaagi sa pagkinabuhi, paghunong sa panigarilyo ug paghatag sa sobra nga konsumo sa alkohol, ug pagpahigayon kanunay sa pagmonitor sa mga naglungtad nga mga sakit nga grabe. Apan, sa mga kaso nga gibati gihapon sa sakit, sa usa ka inadlaw nga kinabuhi gikinahanglan ang pagsubay sa usa ka rehimen.

Ang mga pasyente nga may grabeng pagkabalda sa kasingkasing kinahanglan nga bantayan pag-ayo ang ilang timbang. Ang sobra nga mga kilo nakapahagit sa pagtaas sa asukar sa dugo ug pagtukod sa mga plake sa cholesterol sa mga sudlanan, ug kini hinungdan sa taas nga presyon sa dugo. Ang usa ka importante nga kondisyon alang sa pagmintinar sa usa ka pisikal nga kondisyon mao ang normal: pagsunod sa usa ka espesyal nga pagkaon sa pagkaon. Kinahanglan nga hugot nga kontrolon ang pag-inom sa asin diha sa lawas, diin ang sobra nga epekto sa maayong panglawas - kini magpahinabo sa pagkunhod sa fluid, ang edema molambo, ang pagtaas sa karga sa kasingkasing.

Kini mapuslanon nga mag-ehersisyo, mag-ehersisyo ang mga kaunuran ug mga lutahan, apan ang pag-ehersisyo kinahanglan dili magpasobra sa lawas. Ang komplikadong ehersisyo kinahanglan nga uyon sa doktor. Importante nga kanunay nga anaa sa gawas, makatulog, makalikay sa tensiyon ug tensiyon sa hunahuna.

Ang pag-summarize sa tanan nga gihisgutan sa itaas, makita nga ang pagkaputol sa kasingkasing sa tiyan usa ka patolohiya nga kasagaran mosangpot sa kamatayon. Ang sakit, ingon nga usa ka lagda, napalambo batok sa kasinatian sa uban pang masakit nga kondisyon sa cardiovascular system ug nagdala ngadto sa pagtunga sa nagkalain-laing mga komplikasyon, lakip ang stroke, cardiogenic shock, pulmonary edema, ug uban pa.

Adunay mga timailhan diin nahiling nga ang pagkawala sa acute heart nadayagnos. Ang mga simtomas sa dili pa mamatay mahimong mahayag, busa usa ka importante nga buluhaton sa mga espesyalista mao ang pagkonsiderar sa tanan nga mga reklamo sa pasyente ug pagpahigayon sa gilayon nga screening.